牙齒根管治療術(shù)的過程是醫(yī)生用牙齒根管治療專用的器械通過徹底去除感染的牙髓以及感染的牙本質(zhì)和毒性分解產(chǎn)物，嚴(yán)密填塞根管，隔絕細(xì)菌進(jìn)入根管再感染，防止根尖周病變的發(fā)生或促進(jìn)根尖周病的愈合。牙齒根管治療術(shù)通常包括三個(gè)基本步驟：根管預(yù)備、根管消毒、根管充填。

　　1、術(shù)前評(píng)估

　　評(píng)估應(yīng)該包括兩個(gè)方面，一個(gè)方面是對(duì)患牙和患者的評(píng)估，包括適應(yīng)癥選擇，禁忌癥有無，患者治療的意愿，費(fèi)用問題，還有患者的善良指數(shù);第二個(gè)方面是結(jié)合患牙對(duì)術(shù)者自己的的操作可行度的評(píng)估。(關(guān)于術(shù)者自己的評(píng)估建議看看彭彬老師編著的《根管治療圖譜》，他把患牙難度分為三個(gè)級(jí)別，然后相應(yīng)的級(jí)別的醫(yī)生處理相應(yīng)的患牙)。相關(guān)文章：牙齒根管治療

　　2、髓腔預(yù)備(根管冠上段預(yù)備)

　　開髓前需要去凈腐質(zhì)，然后換用另一根新的車針(裂鉆或金剛砂車針均可，但金剛砂車針開髓震動(dòng)感少，開髓穩(wěn))進(jìn)入髓腔，穿通髓腔后換高速球鉆揭頂，揭頂一定要全，以能看清整個(gè)髓室底為準(zhǔn)，然后換用裂鉆或金剛砂車針修整髓壁，推薦endo-z或diamendo。

　　這一步質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)是：

　　a、去凈腐質(zhì)和原有充填物

　　b、揭凈髓頂，看到整個(gè)髓底解剖結(jié)構(gòu)

　　c、髓壁與根管壁連續(xù)流暢

　　d、沒有牙頸部臺(tái)階，沒有過度切割髓壁和髓底

　　3、工作長度測(cè)定

　　這一步其實(shí)包含了冠上段預(yù)備，根管的疏通和工作長度測(cè)定三個(gè)內(nèi)容。

　　根管預(yù)備我們一般常用三種方法：標(biāo)準(zhǔn)法，逐步后退法，冠向深入法。無論采用哪種方法，我們建議都要把冠上段根管預(yù)備放在根管預(yù)備的第一步，冠上段預(yù)備我推薦下面兩種方法：

　　a、10#k挫疏通根管(疏通到10#可到達(dá)的較大而不超過工作長度即可)，15#k挫初預(yù)備已疏通的的長度，GG鉆1#2#3#號(hào)預(yù)備根管上段 (沒有protaper的采用)

　　b、10#k挫疏通和15#初預(yù)備同上，然后使用s1，s2，sx來敞開根管上段(有protaper用這個(gè)方法，難度小，不易形成臺(tái)階)

　　敞開根管上段后，我們可以著手使用10#k挫(當(dāng)然對(duì)于粗大的根管另當(dāng)別論)測(cè)定根管長度，測(cè)定長度用以下三種方法結(jié)合：a，x片法 b,根測(cè)儀測(cè)量 c，手感法。

　　建議首要以根測(cè)儀為準(zhǔn)，但是對(duì)于以下三種情況根測(cè)儀常常不準(zhǔn)確所以建議拍初挫片：

　　a、根尖孔破壞或根尖孔較大的患牙

　　b、根尖暗影較大的患牙

　　c、經(jīng)過一次不徹底拔髓后有殘髓的患牙 根管治療過程

　　4，根管預(yù)備

　　根管預(yù)備的方法無非是采用上面提到的三種(標(biāo)準(zhǔn)法，逐步后退法，冠向深入法)中的哪一種或者或聯(lián)合法，器械常用而推薦的大致有以下的種類：k挫(10#~40#)，c挫(6#，8#，10#)，G鉆，protaper手用。相關(guān)文章：什么是根管治療

　　兩套不同器械不同的預(yù)備方法：

　　a、不銹鋼k挫，這套系統(tǒng)常規(guī)使用逐步后退法或者改良的逐步后退法(關(guān)于改良逐步后退法如果大家感興趣我會(huì)跟帖講述)，預(yù)備的手法使用平衡力法。

　　b、protaper器械使用逐步深入法，采用的是官方推薦的程序 。

　　強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：根管系統(tǒng)是很復(fù)雜的，任何器械和任何方法的預(yù)備都不能到達(dá)整個(gè)根管系統(tǒng)，所以機(jī)械預(yù)備和化學(xué)預(yù)備的結(jié)合非常重要(化學(xué)預(yù)備時(shí)沖洗要求沖洗針頭到達(dá)距工作長度4mm處，采用盡量小的針頭，上下移動(dòng)輕壓沖洗，并防止針頭卡住)。

　　預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

　　a、根尖狹窄區(qū)無破壞，有明顯的停頓

　　b、主牙膠尖可以順利到達(dá)長度而且有卡抱感

　　c、側(cè)壓器可以到達(dá)距離工作長度1~2mm處

　　d、根管錐度連續(xù)，上段敞開

　　e、預(yù)備沒有發(fā)生偏移，根尖拉開，側(cè)穿，臺(tái)階等失誤(關(guān)于這幾個(gè)概念有含糊的建議搞清楚，搞準(zhǔn)確，才能避免)。

　　5，根管消毒

　　良好，徹底的機(jī)械和化學(xué)預(yù)備后的根管，消毒是否必要醫(yī)生目前持不同意見，我們的國情是，建議活髓牙或感染僅限于冠髓的患牙可以采用一次法，其他的可以行根管封藥。

　　目前先進(jìn)牙體牙髓病學(xué)醫(yī)生認(rèn)可的封藥有四大類：a，氫氧化鈣(包括各種成品和調(diào)制的)b，碘仿c，抗生素類d，洗必泰類。四類可以單獨(dú)使用，也可聯(lián)合。cp，fc建議有條件的醫(yī)院淘汰(雖然是教科書上記載的，但是時(shí)代證明并發(fā)癥和隱患很多，遠(yuǎn)期療效也差)。

　　6，根管充填

　　充填時(shí)機(jī)，無自覺癥狀，無明顯叩疼，根管內(nèi)無異味，無滲出，無急性尖周炎癥狀即可充填，不必等到所有癥狀消失，也不一定等待瘺管完全愈合，反復(fù)的封藥容易對(duì)尖周造成更大刺激。

　　質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

　　a、充填物距根尖小于等于2mm，

　　b、充填致密，連續(xù)，錐度合適

　　c、充填完畢燙牙膠尖根管口下2~3mm，小號(hào)充填器冷加壓10秒

　　d、對(duì)于欠充患者需重新預(yù)備充填，而超充原則上不建議重做，隨訪，必要時(shí)根尖手術(shù)治療

　　目前研究表明，在其他因素相同的前提下，超充的預(yù)后差于欠充。

　　7，冠修復(fù)

　　對(duì)于根管治療的患牙，根管封閉和冠方封閉同樣重要。

　　不建議使用zoe暫封(課本雖然講到，zoe暫封的根管治療后患牙暴露口腔內(nèi)3個(gè)月才需要重新治療，但是這種觀點(diǎn)已經(jīng)過時(shí)，現(xiàn)在的觀點(diǎn)是24h)，推薦使用復(fù)合樹脂或者玻璃離子。即使需要做樁核的殘冠殘根也可采用玻璃離子充填，充填時(shí)玻璃離子和根管牙膠尖之間留空即可。

　　細(xì)節(jié)：建議試尖完畢沖洗干燥根管后(這一步的時(shí)候可讓護(hù)士配合吸唾不讓病人吐沖洗液)在全程隔濕的條件下根充，然后燙牙膠尖，壓實(shí)，直接行墊底充填完畢后再讓患者拍攝根充片。

　　在這全過程不讓唾液污染髓腔和根管。(我想這是沒有橡皮障的我們較大程度上做到防止再感染了)因?yàn)橐呀?jīng)試尖，基本上很少需要返工的，就算返工，我寧愿費(fèi)點(diǎn)事去除充填物，也不愿意讓唾液污染我辛辛苦苦充填的根管。